En su visita anual, el médico de la paciente le pregunta si piensa seguir haciéndose mamografías periódicas para detectar cáncer de mama y luego le recuerda que han pasado casi 10 años desde su último examen de colon.
Son 76. Hmmm.
La edad del paciente por sí sola puede ser un argumento en contra de más citas para mamografías. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., independiente e influyente, en su último borrador de directrices, recomienda mamografías de detección para mujeres de 40 a 74 años, pero dice: “La evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la mamografía de detección en mujeres de 75 años o más”.
La detección del cáncer colorrectal, con colonoscopia o con pruebas menos invasivas, se vuelve igualmente cuestionable en edades avanzadas. El personal le da una calificación de C para aquellos entre 76 y 85 años, lo que significa que hay “al menos una certeza moderada de que el beneficio neto es pequeño”. Las pautas dicen que solo debe ofrecerse de forma selectiva.
Pero, ¿qué más hay de cierto en esta mujer hipotética? ¿Juegas al tenis dos veces por semana? ¿Tiene ella una enfermedad del corazón? ¿Sus padres vivieron hasta bien entrados los 90? Ella fuma
Cualquiera o todos estos factores afectan su expectativa de vida, lo que a su vez puede hacer que las futuras pruebas de detección de cáncer sean beneficiosas, inútiles o realmente dañinas. Las mismas consideraciones se aplican a una variedad de decisiones de salud a edades más avanzadas, incluidas aquellas que involucran regímenes de medicamentos, cirugías y otros tratamientos y exámenes.
“No tiene sentido trazar estas líneas por edad”, dijo el Dr. Stephen Woloshin, internista y director del Centro de Medicina y Medios del Instituto Dartmouth. “Es la edad más otros factores los que limitan tu vida”.
Por lo tanto, algunas sociedades médicas y grupos de defensa de la salud han comenzado a cambiar lentamente su enfoque, basando las recomendaciones sobre pruebas y tratamientos en la esperanza de vida en lugar de solo en la edad.
“La esperanza de vida nos da más información que la edad sola”, dijo el Dr. C. Lee, geriatra de la Universidad de California en San Francisco. “A menudo conduce a mejores decisiones”.
Algunas de las recomendaciones recientes del grupo de trabajo reflejan esta visión más amplia. Para las personas mayores que se hacen pruebas de cáncer de pulmón, por ejemplo, las pautas aconsejan considerar factores como antecedentes de tabaquismo y “un problema de salud que limita significativamente la esperanza de vida” al decidir cuándo dejar de hacerse las pruebas.
Las pautas de detección colorrectal del personal exigen la consideración del “estado de salud del paciente mayor (p. ej., esperanza de vida, condiciones comórbidas), el estado de detección anterior y las preferencias individuales”.
El Colegio Estadounidense de Médicos también incluye la esperanza de vida en las pautas de detección del cáncer de próstata. Lo mismo hizo la Sociedad Estadounidense del Cáncer, en sus pautas para la detección del cáncer de mama en mujeres mayores de 55 años.
Pero, ¿cómo sabe esa mujer de 76 años cuánto tiempo va a vivir? ¿Cómo sabe alguien?
La esperanza de vida media de una persona de 75 años es de 12 años. Pero cuando el Dr. Eric Widera, geriatra de la Universidad de California, San Francisco, analizó los datos del censo de 2019, encontró una gran discrepancia.
Los datos muestran que las personas de 75 años de edad menos saludables, que tienen menos del 10 por ciento de probabilidades de morir dentro de unos tres años. Los que están en el 10 por ciento superior probablemente vivirán unos 20 años.
Todas estas proyecciones se basan en promedios y no pueden determinar la esperanza de vida de las personas. Pero así como los médicos usan constantemente calculadoras de riesgo para decidir, por ejemplo, si recetar medicamentos para prevenir la osteoporosis o enfermedades del corazón, los consumidores pueden usar herramientas en línea para obtener estimaciones aproximadas.
Por ejemplo, el Dr. Woloshin y su difunta esposa y socia de investigación, la Dra. Lisa Schwartz, ayudaron al Instituto Nacional del Cáncer a desarrollar la calculadora Know Your Chances, que se puso en línea en 2015. Al principio, usaba la edad, el sexo y la raza (pero solo dos, negro o blanco, debido a limitaciones de datos) para predecir las probabilidades de morir por enfermedades comunes específicas y las probabilidades de morir en general durante cinco a 20 años.
El instituto revisó recientemente la calculadora para agregar el estado de fumador, un factor crítico en la esperanza de vida y sobre el que, a diferencia de otros criterios, los usuarios tienen cierto control.
“Las elecciones personales están impulsadas por prioridades e inquietudes, pero la información objetiva puede ayudar a guiar esas decisiones”, dijo el Dr. Barnett Kramer, oncólogo que dirigió la división de prevención del cáncer del instituto, cuando publicó la calculadora.
Lo llamó “un antídoto para algunos de los temores que los pacientes ven todo el tiempo en la televisión”, cortesía de las compañías farmacéuticas, las organizaciones médicas, los grupos de defensa y los inquietantes informes de los medios. “Cuanta más información puedan obtener de estos flujos, más podrán armarse contra las opciones de atención médica que no los están ayudando”, dijo el Dr. Kramer. Señaló que las pruebas innecesarias pueden conducir a un diagnóstico y un tratamiento excesivos.
Varias organizaciones y grupos de salud ofrecen calculadoras en línea para enfermedades específicas. El Colegio Americano de Cardiología ofrece un “estimador de riesgo” para la enfermedad cardiovascular. La calculadora del Instituto Nacional del Cáncer clasifica el riesgo de cáncer de mama, y el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering proporciona una para el cáncer de pulmón.
Sin embargo, las calculadoras que analizan enfermedades individuales generalmente no comparan el riesgo con el riesgo de muerte por otras causas. “No te dan contexto”, dijo el Dr. Woloshin.
Posiblemente la herramienta en línea más amplia para estimar la esperanza de vida en adultos mayores, ePrognosis fue desarrollada en 2011 por el Dr. Widera, el Dr. Lee y varios otros geriatras e investigadores. Diseñado para ser utilizado por profesionales de la salud, pero también disponible para los consumidores, proporciona alrededor de dos docenas de medidas de envejecimiento validadas para estimar la mortalidad y la discapacidad.
Las calculadoras, algunas para pacientes que viven solos y otras para aquellos en hogares de ancianos u hospitales, incluyen información importante sobre el historial de salud y la capacidad funcional actual. De manera útil, hay una herramienta de ‘tiempo para beneficiarse’ que describe qué exploraciones e intervenciones pueden seguir siendo útiles en una expectativa de vida determinada.
Tomemos a nuestro hipotético hombre de 76 años. Si es una fumadora sana y no tiene problemas con las actividades diarias y puede, entre otras cosas, caminar un cuarto de milla sin dificultad, la escala de mortalidad de ePrognosis muestra que su esperanza de vida hace que la mamografía sea una opción razonable, independientemente de lo que digan las pautas de edad.
“El peligro de simplemente usar la edad como punto de corte significa que a veces envejecemos”, dijo el Dr. Widera.
Si una ex fumadora tiene enfermedad pulmonar, diabetes y movilidad limitada, por otro lado, la calculadora indica que, si bien es probable que continúe tomando estatinas, puede dejar de someterse a exámenes de detección de cáncer de mama.
La “mortalidad competitiva” (la posibilidad de que otra enfermedad le cause la muerte antes de que se controle la enfermedad) significa que probablemente no vivirá lo suficiente como para ver un beneficio.
Por supuesto, los pacientes seguirán tomando sus propias decisiones. La expectativa de vida es una guía, no un límite, para Medicare. Algunas personas mayores nunca quieren detener las ofertas, incluso cuando los datos muestran que ya no son útiles.
Y algunos están completamente desinteresados en discutir la esperanza de vida; También lo hacen algunos de sus médicos. Cualquiera de las partes puede exagerar o subestimar los riesgos y beneficios.
“Los pacientes simplemente dirán: ‘Fue mi tío quien vivió hasta los 103 años'”, recuerda el Dr. Kramer. “O si le dices a alguien: ‘Tus posibilidades de supervivencia a largo plazo son de una en 1000’, un poderoso mecanismo psicológico hace que la gente diga: ‘Gracias a Dios, pensé que no había esperanza'”. La veía todo el tiempo”.
Pero para aquellos que buscan tomar decisiones saludables basadas en cálculos basados en evidencia, las herramientas en línea brindan un contexto valioso más allá de la edad. En cuanto a la esperanza de vida, el Dr. “Te ancla”.
Los desarrolladores quieren que los pacientes discutan estas predicciones con sus proveedores médicos, teniendo cuidado de no tomar decisiones sin su participación.
“Se supone que este es un punto de partida para las conversaciones”, dijo el Dr. Woloshin. “Es posible tomar decisiones más informadas, pero necesita ayuda”.